嚥下マニュアル

嚥下マニュアル

嚥下とは

人は物を口に入れると、歯で噛んで飲み込みやすい形にします。そしてそれを飲み込んで、食べ物は胃に運び込まれます。この動作の過程を「摂食嚥下(せっしょくえんげ)」といいます。

嚥下のしくみ

普段健康な人が物を食べるとき、意識して物を飲み込むことはほとんどありません。しかし、実はこの仕組みはとても複雑で、多くの器官の動きが組み合わさって動いています。そのため、脳や神経に障害を有する場合や、高齢で筋力低下や反射神経の低下によって、嚥下がうまくできないことがあるのです。

誤嚥

口から入ってきた飲み物や食べ物、唾液などが食道へ入らずに気管に入る事を誤嚥といいます。

誤嚥の分類

  • 嚥下前の誤嚥

    嚥下反射が起こる前に、だらだらと気道に食塊が入ってしまう

  • 嚥下中の誤嚥

    嚥下反射時に喉頭閉鎖のタイミングがずれ、液体などが瞬間的に気道に入り込む

  • 嚥下後の誤嚥

    咽頭部に残留したものが嚥下後に気道に入る

誤嚥に関与する因子

食事との関係 何を タイミング 頻度 反応
  • 無関係
  • 食事中
  • 食後
  • (夜間)
  • 唾液
  • 食物
  • 胃食道逆流物
  • 嚥下前
  • 嚥下時
  • 嚥下後(残留を)
  • 常時
  • 時々
  • まれに
  • 特定時
  • すぐ咳き込む
  • 遅れて咳き込む
  • むせ、咳はなし

嚥下障害の原因疾患

気質的障害を起こすもの

口腔・咽頭 食道
  • 舌炎、アフタ性口内炎、歯槽膿漏
  • 扁桃炎、扁桃周囲膿瘍
  • 咽頭炎、喉頭炎、咽後膿瘍
  • 口腔・咽頭腫瘍(良性、悪性)
  • 口腔咽頭部の異物、術後
  • 外からの圧迫(頚椎症、腫瘍など)
  • その他
  • 食道炎、潰瘍
  • 食道ウェブ、ツェンカー憩室
  • 狭窄、異物
  • 腫瘍(良性、悪性)
  • 食道裂孔ヘルニア
  • 外からの圧迫(頚椎症、腫瘍など)
  • その他

機能的障害を起こすもの

口腔・咽頭 食道
  • 脳血管障害、脳腫瘍、頭部外傷
  • 脳腫瘍、脳炎、多発性硬化症
  • パーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症
  • 末梢神経炎(ギラン・バレー症候群など)
  • 重症筋無力症、筋ジストロフィー
  • 筋炎(各種)、代謝性疾患(糖尿病など)
  • ※)薬剤の副作用、その他
  • 脳幹部病変
  • アカラジア
  • 筋炎
  • 強皮症、全身性エリテマトーデス
  • ※)薬剤の副作用、その他
  • 嚥下運動の動きの障害=機能的障害、動的障害
  • 嚥下運動に関与する組織の異常=器質的障害、構造的障害、静的障害

※薬剤の副作用、術後の合併症、経鼻経管チューブなどによる嚥下障害を医原性の嚥下障害と呼ぶ。

<嚥下障害ポケットマニュアル第2版より>

嚥下障害の評価法

嚥下障害のスクリーニングテストや精査法、評価法について解説。

反復唾液嚥下テスト(RSST)

  • 方法

    唾液嚥下を30秒間繰り返してもらう。「できるだけ何回も飲み込んでください」と指示。のど仏のあたりに指をあてて嚥下の有無を確認する。

  • 評価

    30秒間に2回以下の場合、嚥下開始困難、誤嚥が疑われる3回以上の場合は、ほぼ問題なし

日本歯科医師会のホームページではRSSTについて動画でわかりやすく紹介されています。
掲載箇所は、8020日歯TVの「高齢期 摂食・嚥下(後編)」です。

改訂水飲みテスト(MWST)

  • 方法

    冷水3mLを口腔前庭に注ぎ、嚥下してもらう。

  • 判定基準

    • 嚥下なし、むせる、そして/または、呼吸切迫
    • 嚥下あり、呼吸切迫(不顕性誤嚥の疑い)
    • 嚥下あり、呼吸良好、むせる、そして/または、湿性嗄声(しっせいさせい)
    • 嚥下あり、呼吸良好、むせない
    • (4)に加え、空嚥下の追加を指示し、30秒以内に2回空嚥下可能
  • 評価

    上記5段階で評価、(3)以下の場合、誤嚥が疑われます。

※)湿性嗄声・・・湿ったガラガラ声のこと。嚥下の後にみられると、咽頭残留や誤嚥が疑われます。

フードテスト

  • 方法

    ティースプーン1杯(3~4g)のプリンなどを嚥下させてその状態を観察する。嚥下が可能な場合には、更に2回の嚥下運動を追加して評価する。評点が4点以上の場合は、最大3回まで施行し、最も悪い評点を記載する。

  • 評価

    評点

    • 1点 嚥下なし、むせまたは呼吸変化を伴う
    • 2点 嚥下あり、呼吸変化を伴う
    • 3点 嚥下あり、呼吸変化はないが、むせあるいは湿性嗄声や口腔内残留を伴う
    • 4点 嚥下あり、呼吸変化なし、むせ、湿性嗄声なし、追加嚥下で口腔内残留は消失
    • 5点 4点に加え、追加嚥下運動(空嚥下)が30秒以内に2回以上可能
    • 判定不能 口から出す、無反応

聴診所見

  • 方法

    まず、飲水や食事の前に肺か頸部の呼吸音を聴診器で聞いておき、食後の音と比較する。

  • 評価

    音に変化があれば誤嚥を疑う。「のどや肺でゴロゴロ音が聞こえるようになった」「呼吸音が聞こえにくい場所が生じた」など

食後の咳と痰

食事中や食後に集中的に咳がでるようなときは誤嚥の可能性があります。食事を開始してから痰の量が急に増えた時なども危険です。

血中酸素飽和度モニター

パルスオキシメータを指に取り付け、酸素飽和度が3%以上低下するか、酸素飽和度90%以下になれば誤嚥を疑う。

嚥下造影検査(VF)

X線透視下で造影剤を飲み込んでもらい、透視画像で嚥下状態を見る検査。

  • 口への取り込みから嚥下の終了までの過程を観察することができます。
  • 外からはわからない「誤嚥」を観察する事ができます。
  • 嚥下障害の重症度を確認したり、誤嚥しにくい食形態、姿勢を決めるために必要な情報が得られます。

誤嚥を一番正確に評価できる手段は嚥下造影と言われています。

嚥下内視鏡検査(VE)

経鼻的に鼻咽腔喉頭ファイバー(内視鏡)を挿入して、直視下で嚥下状態を見る検査です。

  • 食物や唾液などの咽頭残留の状態を直視下で観察できます。
  • VF検査に比べ被爆がなく、ベッドサイドでも実施可能なので、実際の摂食場面での評価が可能。

飲み込みにくいもの

嚥下障害の方にとって飲み込みにくい食品の形状と飲み込みにくい理由を紹介。

パサパサしたもの

パン、ゆで玉子、焼き魚、カステラ、クッキー、ビスケット

これらは口の中の水分を奪ってしまい、口の中や歯にへばりついたり、乾いて喉に詰まりやすいです。

のり、葉もの野菜

これらは薄くひらひらとしており、上あごなど口の中に張り付いてしまい飲み込みにくいです。

ベタベタしたもの

餅、団子

ベタベタした粘りのあるものは口の中や喉に張り付いてしまいます。たとえ小さく切ったとしても小さな塊どおしが口の中でくっついてしまい、窒息の危険があります。

固くてまとまりにくいもの

こんにゃく、タコ、イカなど

弾力のあるものは噛み切れず食塊を形成しにくく、細かく切ってもなかなか口の中でもまとまりを作る事ができません。

ごぼう、たけのこなど

繊維質が多く、固いものは噛み砕くのも難しくなります。

寒天

寒天で作ったゼリーは変形しにくく、固いので噛まないと飲み込みにくいものですが、噛むと口の中でバラけてしまいます。

サラサラの液体

お茶、水、ジュースなど

サラサラした液体や粘度の低い食品は、嚥下反射が起こる前に気道に入ってしまう可能性があるので危険です。

飲み込みやすくする

とろみをつける

水分を嚥下する際、喉頭蓋が倒れて気道を閉鎖していますが、わずかな隙間ができるため水などのサラサラした液体は気道に入りかけます。ただ、声門や声門前庭が同時に閉鎖したり、わずかな呼気が同時に起きる事で誤嚥を防止しているのです。しかし、このタイミングがずれてしまうと、健常者でも誤嚥してむせやすくなります。液体に粘性をつけると運動性が下がるので、喉頭閉鎖のタイミングがずれても気道に入りにくくなります。
粘性が低いと誤嚥しやすいですが、逆に多すぎるとべたつきが増し、送り込みにくくなるので注意が必要です。

とろみ調整食品

とろみ調整食品は、サラサラした食材にとろみをつけて粘度を高め、口の中でまとまりやすくして、流入するスピードを遅らせ、飲み込みやすくすることができます。

とろみ調整食品はこちら

ゼリー状に固める

ゼリー食用調整食品の特徴

嚥下のしやすさで理想的とされるゼラチンゼリーの物性と、温めても溶解せず、使用量が少なくてすむ寒天ゼリーの簡便性を兼ね備えたのが、ゼリー食用調整食品です。

ゼリー食用調整食品の種類

ゼリー食用調整食品のほぼすべての商品には、増粘多糖類という成分が使用されています。
それに加えて寒天を使用しているもの、でんぷんを使用しているものなどがあります。寒天が加えられていれば、寒天の特徴であるもろくばらけやすい性質を持ち合わせます。
またでんぷんを使用しているものは唾液に含まれるアミラーゼの影響を受けてしまいます。
増粘多糖類には様々な種類があり、その配合種類や割合によって物性が変わり、多様な食品に利用されています。

とろみ調整食品とゼリー食用調整食品の使い分け

嚥下困難のある人の食事は「ゼリー食であればよい」というわけではなく、とろみ食が適しているケースもあります。
とろみ調整食品とゼリー食用調整食品を上手に利用することによって、喫食者にとって豊かな食生活になるようにサポートすることができます。

ゼリー食用調整食品

とろみ調整食品は、そういうサラサラした食材にとろみをつけて粘度を高め、口の中でまとまりやすくして、流入するスピードを遅らせ、飲み込みやすくすることができます。

ゼリー食用調整食品はこちら

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